VENE VARICOSE: COME SI CURANO
COS’E’ LA MALATTIA VARICOSA DEGLI ARTI INFERIORI ?
La malattia venosa cronica degli arti inferiori colpisce circa il 30% della popolazione italiana.
E’ più frequente nel sesso femminile.
L’ereditarietà appare un elemento determinante nel generare la malattia.
Le manifestazioni cliniche vanno dalle teleangectasie (i cosiddetti “capillari”) alla varici associate o meno all’edema (gonfiore), alle dermatiti fino ad arrivare alle ulcere.
Le vene varicose (o varici) sono delle dilatazioni di tratti più o meno lunghi di vene del distretto superficiale che assumono un aspetto tortuoso ed allungato con formazioni a “gavocciolo”.
I sintomi e i segni legati alla malattia venosa sono soggettivi e dipendono dallo stadio della patologia: sensazione di peso, dolorabilità, prurito, edema, cianosi, discromia, ipodermite, eczema. Ma le complicanze della malattia varicosa che preoccupano maggiormente i pazienti sono l’ulcera, la tromboflebite e l’emorragia.
La malattia varicosa degli arti inferiori va sempre studiata con l’Ecodoppler per comprendere come si estende la patologia.
L’Ecodoppler (esame non invasivo) permette di valutare il circolo venoso profondo e le vene superficiali, tra le quali le safene. Le vene safene fanno parte del sistema venoso superficiale e sono anteriormente la vena grande safena (detta anche safena interna) e posteriormente la vena piccola safena (detta anche safena esterna).
COME FUNZIONA LA CIRCOLAZIONE DELLE GAMBE ?
La circolazione degli arti inferiori è determinata da un flusso di andata fornito dalle arterie, di tipo pulsatile determinato dalla spinta del cuore, mentre il flusso di ritorno al cuore è garantito dalle vene (profonde e superficiali).
La peculiarità delle vene degli arti inferiori è di possedere nel loro decorso diverse valvole che determinano l’unidirezionalità del flusso sanguigno (verso il cuore) ed impediscono il reflusso (favorito dalla forza di gravità) del sangue verso il basso nella stazione eretta.
Il non funzionamento delle valvole delle vene comporta l’inversione del fisiologico ritorno del sangue e ciò favorisce l’aumento della pressione soprattutto nelle vene superficiali come le vene safene e il sangue scorre verso il basso e così facendo le vene collaterali diventano varicose, cioè tortuose e dilatate.
COME CIRCOLA IL SANGUE SE VENGONO TOLTE LE SAFENE ?
Il sistema venoso degli arti inferiori è formato da molte vene, quelle profonde (le più importanti) e quelle superficiali, che confluiscono nelle prime.
L’eliminazione delle vene malate, dove il sangue non circola più e ristagna, consente di migliorare la circolazione e di eliminare i diversi disturbi.
L’intervento chirurgico di ablazione della vena safena malata non compromette il meccanismo di ritorno al cuore del sangue purchè il sistema venoso profondo risulti indenne. Si può vivere anche senza le safene.
Quindi l’obiettivo principale della chirurgia è quello di impedire il persistere del reflusso venoso e la conseguente ipertensione venosa, che possono determinare le complicanze e la gravità della malattia venosa.
Alcuni obiettano che la safena non va tolta, perché può essere utile in caso di by-pass aorto-coronarico, ma va ricordato che una vena malata (dilatata) non è impiegata per eseguire un by-pass. Negli interventi di ablazione delle vene degli arti inferiori vengono risparmiati i segmenti safenici ancora normali.
COME SI PUO’ INTERVENIRE SULLE SAFENE MALATE ?
All’inizio del secolo scorso negli USA nacque con alcune varianti la tecnica chirurgica dello stripping della safena (W.L. Keller nel 1905, C. Mayo nel 1906, W.W. Babcock nel 1907) cioè la vena veniva asportata dopo averla separata chirurgicamente dalle vene profonde.
Nel caso della vena safena interna (o grande safena) si isola il vaso all'inguine, mentre nella vena safena esterna (o piccola safena) nel cavo popliteo (dietro il ginocchio).
Quindi si incannulava il vaso con una sonda e si strappa il vaso per la lunghezza stabilita.
L'intervento quasi sempre viene completato con alcune varicectomie.
Tale tecnica chirurgica può presentare delle complicanze (nervose, infettive, trombotiche) e dei limiti per cui verso la fine dello scorso secolo sono state proposte diverse modifiche, tra queste ricordiamo lo stripping per invaginazione, lo stripping corto oppure la CHIVA proposta da Claude Franceschi.
Infine, giunti all'inizio di questo secolo e millennio, sempre negli USA (con approvazione FDA nel 2001) vengono intrapresi dei nuovi interventi mini-invasivi per il trattamento delle safene, si tratta delle metodiche endovascolari termoablative mediante Radiofrequenza o Laser.
Le tecniche di ablazione termica sono diventate in breve tempo il trattamento di scelta dei principali tronchi venosi superficiali. Nel 2011, la Society for Vascular Surgery e l'American Venous Forum hanno raccomandato le tecniche termoablative come terapia di prima scelta per i tronchi safenici sintomatici. Quest’affermazione è ribadita nel 2013 dal National Institute for Health and Care Excellence (NICE) in Gran Bretagna. E nel 2015, la Società Europea di Chirurgia Vascolare ha raccomandato queste metodiche come l’opzione di trattamento preferita rispetto all'intervento chirurgico tradizionale per il reflusso delle vene safene sintomatiche.
Tra le ultime tecniche endovascolari segnaliamo il metodo MOCA (obliterazione meccano-chimica) e la Colla.
Tutte queste tecniche endovascolari si sono dimostrate sicure ed efficaci.
I vantaggi per i pazienti sono molteplici: il trattamento è ambulatoriale, viene condotto in anestesia locale.
Il paziente può muoversi immediatamente dopo il trattamento e può riprendere le normali attività quotidiane e lavorative in poco tempo.
LE NUOVE METODICHE MINI-INVASIVE
Insieme alla Scleroterapia, le quattro tecniche endovascolari che abbiamo appena citato sono quelle maggiormente validate dagli studi internazionali.
Queste tecniche le possiamo suddividere in due gruppi: le prime due quelle termiche (RF e laser) necessitano della tumescenza, cioè l’iniezione di soluzione fredda, attorno alla vena trattata per evitare che il calore liberato (dal catetere all’interno del vaso) possa danneggiare le strutture adiacenti la vena. Le seconde tecniche non termiche (MOCA e Colla) non producendo calore significativo non necessitano di tumescenza.
Le due metodiche ablative termiche (Radiofrequenza e Laser), la MOCA e la Colla hanno molti elementi comuni. Le varie fasi delle procedure vengono effettuate sotto stretto controllo Ecografico, tutte utilizzano un sottile catetere, che viene inserito nella vena attraverso un buco nella cute (via percutanea). L’anestesia è per tutte locale. Non vi è necessità di apporre punti di sutura. Il paziente può camminare dopo pochi minuti.
Nelle metodiche termiche con tumescenza perivenosa il catetere (sonda laser o a radiofrequenza) inserito all’interno della safena provoca un danno con il calore alla vena, che si occlude e viene lentamente riassorbita nei mesi successivi.
Nelle metodiche NON termiche l’approccio è ancora meno invasivo in quanto non viene effettuata la tumescenza, quindi non si praticano le punture lungo il decorso della vena, ma solo nel punto di ingresso del catetere.
Tra le due ultime metodiche non termiche vi sono delle differenze importanti.
La METODICA MOCA è una scleroterapia abbinata ad un traumatismo meccanico interno della parete della vena che permette al farmaco sclerosante un’azione di fibrosi maggiore e più duratura della sclerosante normale.
La MOCA, come le altre tecniche sclerosanti, necessita di una valida compressione elastica (calze o bendaggio).
L'obliterazione della safena con la Colla (cianoacrilato) è una metodica non termica, che non richiede tumescenza o iniezione di farmaci sclerosanti. La polimerizzazione del cianoacrilato (colla) determina l’occlusione del vaso in pochi secondi.
Va sottolineato che il cianoacrilato è collaudato ed utilizzato da decenni in diversi ambiti della chirurgia.
Essendo un prodotto sintetico si mantiene all’interno del vaso come una protesi, non viene in realtà assorbito; la quantità di colla è modesta (mediamente tra 1,5-2,0 ml).
E’ una tecnica rapida ed è la più ambulatoriale di tutte.
A differenza delle altre metodiche non è necessario indossare calze elastiche.
LA SCLEROSANTE CON SCHIUMA
La Scleroterapia con schiuma (o scleromousse) è tra le nuove tecniche mini-invasive per il trattamento delle vene varicose, messa a punto da Tessari.
Le linee guida internazionali pongono questa metodica come prima scelta per le varici recidive, mentre è di seconda scelta per il trattamento primitivo delle safene, dove sono da preferire le tecniche termoablative (RF o laser).
La sclerosante danneggia la parete venosa provocando prima spasmo del vaso, poi trombosi e reazione infiammatoria che lentamente provoca la chiusura cicatriziale e quindi il riassorbimento del vaso.
Le soluzioni sclerosanti nelle vene di grosso calibro tendono a diluirsi, riducendo la loro efficacia, mentre la trasformazione in schiuma del liquido sclerosante permette di ottenere una sclerosi più efficace e in virtù della densità della schiuma sposta il sangue ed è più duraturo il contatto con la parete venosa della sostanza. La procedura viene effettuata sotto guida Ecografica.
Questa terapia è ambulatoriale, senza anestesia, ma necessita di elastocompressione. I risultati a distanza sulle grosse vene sono inferiori alle altre metodiche.
La SCLEROTERAPIA senza schiuma, in soluzione, viene utilizzata (a scopo anche estetico) per il trattamento delle teleangectasie e delle varicosità reticolari.
LA SCELTA DEL TRATTAMENTO
Le varie tecniche di trattamento della malattia venosa possono essere combinate fra loro.
Ogni metodica per il trattamento delle vene varicose presenta dei vantaggi e della complicazioni.
La scelta dell’intervento va effettuata dopo un attento studio Ecodoppler dallo specialista che stabilirà con il paziente il tipo di intervento.
Ovviamente la patologia varicosa non si risolve con un intervento, trattandosi di una malattia cronica, è necessario un controllo periodico. Possono essere necessari trattamenti complementari tipo trattamenti sclerosanti.